FORMULIR
PENDAFTARAN
PESERTA DAN PENINJAU
MUSYAWARAH
WILAYAH KE 3 &
SILATURRAHMI WILAYAH OI
JAWA TENGAH
12-13 Mei
2012 di Kali Reyeng Kendal
Peserta
BPK/BPKel : Kab/ Kota/
……………………………………………
Alamat
Sekretariat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Nomor
Telp./HP :
…………………………………………………………
Berdiri Sejak
Tgl/Bln /Tahun :
…………………………………………………………
A.
DATA PESERTA MUSWIL Oi
|
Jabatan
di BPK/BPKel : …………………………………………………………
Tempat
Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat
: RT. ……… RW. .……… Desa ……………………
:
…………………………………………………………
Telp./
HP : …………………………………………………………
|
Jabatan
di BPK/BPKel : …………………………………………………………
Tempat
Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat
: RT. ……… RW. .……… Desa
……………………
:
…………………………………………………………
Telp./
HP : …………………………………………………………
|
Jabatan
di BPK/BPKel : …………………………………………………………
Tempat
Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat
: RT. ……… RW. .……… Desa ……………………
:
…………………………………………………………
Telp./
HP : …………………………………………………………
B.
DATA PENINJAU MUSWIL Oi
|
Jabatan
di BPK/BPKel : …………………………………………………………
Tempat
Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat
: RT. ……… RW. .……… Desa ……………………
:
…………………………………………………………
Telp./
HP : …………………………………………………………
|
Jabatan
di BPK/BPKel : …………………………………………………………
Tempat
Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat
: RT. ……… RW. .……… Desa ……………………
:
…………………………………………………………
Telp./
HP : …………………………………………………………
C.
DATA PESERTA SILATURAHMI
WILAYAH Oi
|
Jabatan
di BPK/BPKel : …………………………………………………………
Tempat
Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat
: RT. ……… RW. .……… Desa ……………………
:
…………………………………………………………
Telp./
HP : …………………………………………………………
|
Jabatan
di BPK/BPKel : …………………………………………………………
Tempat
Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat
: RT. ……… RW. .……… Desa ……………………
:
…………………………………………………………
Telp./
HP : …………………………………………………………
|
Jabatan
di
BPK/BPKel : …………………………………………………………
Tempat
Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat
: RT. ……… RW. .……… Desa ……………………
:
…………………………………………………………
Telp./
HP :
…………………………………………………………
|
Jabatan di
BPK/BPKel : …………………………………………………………
Tempat Tanggal
lahir : …………………………………………………………
Alamat
:
RT. ……… RW. .……… Desa ……………………
:
…………………………………………………………
Telp./
HP : …………………………………………………………
|
Jabatan
di BPK/BPKel : …………………………………………………………
Tempat
Tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat
: RT. ……… RW. .……… Desa ……………………
:
…………………………………………………………
Telp./
HP : …………………………………………………………
Bersedia
mengikuti dan menaati semua peraturan –
peraturan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Musyawarah
Wilayah Oi ke 3 & Silaturrahmi Wilayah Oi
Jateng
Ketua
Delegasi Panitia
Register
( ………………………………
) ( …………………………………. )
v Formulir bisa
ketik
ulang/diperbanyak sesuai jumlah peserta
v Panitia
Pelaksana sudah harus
menerima satu minggu sebelum hari H Atau Hub ke Panitia Pelaksana.
v Formulir
Pendaftaran harap distempel
BPK/BPKel Asal Peserta
v Undangan Wajib
Dibawa pada saat
register
v
Form bisa
dikirim via E-mail: bpkoikendal@gmail.com
Tidak ada komentar:
Posting Komentar